Podanie o staż Tarnów

Pobierz podanie:

Okręgowa Izba Lekarska w Tarnowie

................................................

miejscowość, data

..............................................................

imię i nazwisko

.............................................................

adres zameldowania

..............................................................

telefon email

Zespół ds. Staży Podyplomowych

ORL w Tarnowie

ul. Ignacego Mościckiego 14

33-100 Tarnów

Zwracam się z prośbą o przyznanie miejsca stażowego od .............................................................

data rozpoczęcia stażu

w niżej wymienionej placówce:

1. .........................................................................................................

2. .........................................................................................................

...................................................................

czytelny podpis