Podanie o staż Bielsko Biała

Pobierz podanie: 

KWESTIONARIUSZ STAŻYSTY

BESKIDZKIEJ IZBY LEKARSKIEJ

W BIELSKU-BIAŁEJ

1. Imię i nazwisko........................................................................

2. Data i miejsce urodzenia..........................................................

3. Stałe miejsce zamieszkania.....................................................

4. Nr PESEL..............................................

5. Dyplom /zaświadczenie o ukończeniu studiów/:

- Numer....................................

- Akademia Medyczna...........................................................

- Rok ukończenia................................................................

- Średnia ocen egzaminów dyplomowych.........................

6. Optymalne miejsce realizacji stażu

....................................................................................

.................................................................................

7. Data rozpoczęcia stażu /właściwe podkreślić/

1 października 20...

1 marzec 20...

..................................................

podpis stażysty

Bielsko-Biała, dnia.......................