Wzór recepty

Załącznik nr 6

ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich

WZÓR RECEPTY

Objaśnienia:

Recepta ma wymiary nie mniejsze niż 90 mm (szerokość) i 200 mm (długość) oraz nie większe niż 110 mm (szerokość) i 215 mm (długość).

Druga strona recepty pozostaje pusta.

Dane niezbędne do wystawienia recepty, o których mowa w § 3 ust. 1 rozporządzenia, umieszcza się na recepcie w następujących miejscach:

1) dane dotyczące upoważnionego podmiotu - w części oznaczonej napisem "Świadczeniodawca";

2) dane dotyczące pacjenta - w części oznaczonej napisem "Pacjent". W przypadku pacjentów, którzy uzyskali świadczenie zdrowotne na podstawie przepisów o koordynacji, poniżej adresu pacjenta umieszcza się numer poświadczenia o prawie do świadczeń zdrowotnych, a w przypadku braku poświadczenia - numer identyfikacyjny znajdujący się na dokumencie uprawniającym do korzystania ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji;

3) numer PESEL, a w przypadku dziecka do pierwszego roku życia nieposiadającego numeru PESEL albo niemożności ustalenia tego numeru - numer PESEL jednego z rodziców, a w przypadku cudzoziemca - numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość - w części oznaczonej napisem "Pacjent";

4) identyfikator oddziału wojewódzkiego Funduszu - w części oznaczonej napisem "Oddział NFZ";

5) symbol państwa, w którym znajduje się instytucja właściwa dla osoby korzystającej ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji - w części oznaczonej napisem "Oddział NFZ";

6) kod uprawnień dodatkowych pacjenta - w części oznaczonej napisem "Uprawnienia";

7) kod uprawnień, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. e rozporządzenia - w części oznaczonej napisem "Ch. przewlekłe";

8) dane dotyczące przepisanych leków lub wyrobów medycznych - w części oznaczonej napisem "Rp.";

9) datę wystawienia recepty - w części oznaczonej napisem "Data wystawienia";

10) datę realizacji recepty - w części oznaczonej napisem "Data realizacji od dnia";

11) dane dotyczące osoby wystawiającej receptę - w części oznaczonej napisem "Dane ident. i podpis lekarza";

12) dane, o których mowa w § 3 ust. 4 rozporządzenia, umieszcza się na recepcie w następujących miejscach:

a) numer potwierdzający identyfikację pacjenta - w części oznaczonej napisem "Pacjent",

b) numer recepty - po prawej stronie napisu "Recepta";

13) dane, o których mowa w § 2 ust. 4 rozporządzenia, umieszcza się na dole recepty w części oznaczonej napisem "Dane podmiotu drukującego".

Wszystkie kody kreskowe umożliwiające automatyczny odczyt danych umieszcza się w dolnej części obszaru oznaczonego napisem "Rp.".

Przykład 1

Przykład 2

Przykład 3